常有一些朋友为了几个淋巴结弄的忧心忡忡、茶饭不思的，其实据我观察，至少90%以上后来证明不是淋巴瘤。那么，如果怀疑是淋巴瘤的话，应该如何诊断呢？ 首先，采用影像学的手段，不外乎B超，CT和PETCT。B超是＊方便、＊廉价但是＊不准确的手段，对浅表淋巴结有一定价值，对于深部的淋巴结就无能为力了。CT，特别是增强CT，就要准确的多、客观得多，PETCT就更进一步了，如果PET没有发现问题的话，应该说就没有什么问题了，就算有，连PETCT都发现不了的问题还能有多严重！ 其次，验血能排除淋巴瘤吗？不能。淋巴瘤没有特异性的血清标志物，常规的那些筛查统统无用。血常规正常的淋巴瘤病人也很常见，就算有些指标异常，也不好证明是和淋巴瘤直接相关。 那么，如果影像学发现异常，下一步怎么办？有时候医生会做一个细针穿刺（Fine Needle Aspiration），其实就是拿根针扎进去吸出点细胞来。也有时候会做粗针穿刺（Core Needle Biopsy）。看英文用词的不同就知道了，后者才属于活检的范围，一般是外科医生做的，前者一般是病理科医生直接做的。但是不管是细针还是粗针，问题是都不能看清淋巴结的结构和准确掌握细胞的分布情况，特别是细针穿刺吸出的那一点细胞有时做免疫组化都不够用，所以淋巴瘤一般都不推荐通过穿刺来诊断的。既然穿刺如此不堪，为什么医生还做呢？其中一个原因是如果是其它的一些疾病，例如某些转移癌，用穿刺就够了（有些心重的此时已经哭晕在厕所）。 所以病理学家一般会要求外科医生取一个完整的淋巴结下来做病理，不要切碎的也不要挤压过的（所以有时候微创手术也不行），也不希望患者之前吃过激素甚至已经做过化疗。而且活检的部位j是具有代表性的，比如说较大的那个淋巴结，或SUV值较高的那个淋巴结。 一旦淋巴结取好了，病理学家就该登场了。这才是具有技术含量的部分，涉及到好多学问呢。首先用到的是组织学（Histology）。听起来很高大上吧？其实也没什么，组织学说白了就是在显微镜下看细胞。下一个学问才真的很难呢，叫做形态学（Morphology），就是你要根据细胞的形态判断这是什么细胞，是好的，还是坏的。淋巴瘤细胞是非常奇葩的细胞，其它的恶性肿瘤细胞往往很容易分辨的出来，看上去就长得那么凶恶，可是淋巴瘤细胞长得往往和正常细胞没什么两样，甚至一些不小心长坏了的正常细胞都比它长得更难看呢！当然，病理学家们不会被假象所迷惑，看过HE片之后，心里大概是有谱了，下一步就需要用更加高大上的学问来验证，这就是免疫组织化学（Immunohistochemistry），也就是我们常说的免疫组化。通俗地说淋巴瘤诊断所做的免疫组化就是淋巴细胞上有一些特异性的抗原或者标记性的蛋白，通过用相应的抗体对其进行染色，我们就可以判断这些细胞的来源和性质。常有病友看了病理报告后一头雾水，完全不明白那些CD，MUM，BCL加加减减的到底是什么意思。这里我简单解释一下CD。CD绝不是光盘，而是分化抗原簇（Cluster of differentiation）的意思，是白细胞在分化过程中出现或者消失的表面标记物，WHO将其进行编号，从CD1现在一直编到了CD364。如果我们看到病理报告上CD20+，CD19+，CD79a＋等，就可以知道这是B细胞；而如果看到CD3+，CD4+，或CD8+，我们就知道这是T细胞。所以，加号或者减号并不代表好或坏，只是用来判断细胞性质和来源的。当然，还有一些免疫组化的项目的确具有预后的提示意义，这里就不谈了。好，在免疫组化做完后，是不是就可以确诊了呢？绝大多数情况下是的，但是在少数情况下（大约5%-10%）还是不能确诊，因为有些淋巴瘤实在太狡猾了，伪装的和正常组织太相像。怎么办呢？下一步就需要用到更高深的学问，那就是分子遗传学（Molecular genetics），即从分子的层面研究生物遗传和变异机制的科学。这时我们需要用荧光原位杂交（FISH）技术或者聚合酶链式反应（PCR）技术来检查基因重排（Gene rearrangement）。记住，基因重排并不等同于基因突变，检查基因重排的目的是为了搞清楚疑似淋巴瘤的细胞是单克隆还是多克隆，因为多克隆的话说明这些细胞并不是由一个发疯的细胞不断的自我复制来的，应该是良性的！ 但是，单克隆就一定是恶性的吗？错，有些良性疾病或者正常人也可以有单克隆细胞的。坑爹啊，检查做了这么多，钱花的像流水，结果还是不确定！这时连病理学家的脸也红了，于是他厚着脸皮在病理报告＊后写上：请结合临床。 你一定会觉得这个病理学家很无能吧？不，这才是他认真负责的表现！我们都知道这句话：活检病理是淋巴瘤诊断的金标准。对不对呢？绝大多数情况下是对的，但是周小鸽教授（不用介绍吧）却说：随访才是金标准！这就是大师级的人物和一般人的不同之处，实践才是检验真理的唯一标准，任何病理诊断都还需要临床的验证。据说周教授曾经让一位组织形态学、免疫组化都符合弥漫大B的患者观察等待，结果等了两年什么事也没有。一般人谁敢这么做啊，但是如果你天天看切片，一年看365天，一直看了几十年，也许你也会有这种直觉！ 知道淋巴瘤诊断有多难了吧？据统计，美国一般医院的病理科淋巴瘤的误诊率大约是15%，中国只会更高。那么，误诊了怎么办？我是去打官司还是直接打医生？且慢！在美国，如果投诉到医疗监管机构的话，这个机构会把病理切片送到“具有同等资历”的另外三位病理医生那里，如果其中两位老兄也看走了眼，对不起，官司不成立！在中国，也是类似情况，不过可能会请大城市三甲医院的病理科来做同行审查。所以，当你告诉基层医院病理科说要把切片借走送到京城找周小鸽会诊的时候，其实他的心里是崩溃的，此时胸中大概有千万只羊驼呼啸而过！ 不过，没有办法，有疑问的时候一定要会诊，是你的名声要紧，还是我的命要紧呢？

大家不一定都是“果粉”，但是对“乔布斯”罹患“胰腺癌”肯定有所了解：在与病魔抗争8年后，“乔布斯”去世。显然，乔帮主的病程跟我们了解的胰腺癌的恶性程度不太吻合，因为其真正所患疾病为“胰腺神经内分泌癌”，属于恶性神经内分泌肿瘤，只是较为罕见而鲜为人知，然而其恶性程度不及“胰腺癌”。什么是神经内分泌肿瘤？神经内分泌肿瘤（ Neuroendocrine neoplasm，NEN ）是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞分布于人体诸多器官和组中，故神经内分泌肿瘤可发生于身体多个部位，常见于胃肠道、胰腺和肺等。常规的影像学检查方法（CT、MRI、超声）均难以准确诊断神经内分泌肿瘤。核医学代谢解剖多模态显像可以有效诊断并完成对肿瘤的分期和疗效评估。虽然现在神经内分泌肿瘤的患病率相对较低，但是随着诊断技术的发展，诊断率不断上升。如果在早期发现，五年生存率有60%左右，十年生存率仍有45%左右。什么是肽受体放射性核素治疗（PRRT）？肽受体放射性核素治疗（Peptide Receptor- Radionuclide Therapy，PRRT）是核素内照射治疗的方法之一，我们以能与靶点特异性结合的药物为前体（生长抑素受体的配体：DOTA-NOC、DOTA-TATE等）可以准确识别生长抑素受体，再将核素（如177Lu）标记在配体上，就可以与特异性受体相结合，同时对高度表达该类受体的肿瘤（神经内分泌肿瘤）进行治疗。 神经内分泌肿瘤适合PRRT的前提？（适应证） 由于认识到所有等级GEP-NENs均有转移潜能，2010年WHO消化系统肿瘤分类首次将为其定义为恶性肿瘤。2010版WHO标准分级诊断：依据核分裂像及Ki-67将GEP-NENs分为3级（NET-G1、NET-G2、NEC-G3）：（1）NET-G1定义为核分裂像＜2个/2 mm2，且Ki-67≤2%。（2）NET-G2定义为核分裂像2~20个/2 mm2，Ki-67 为3%～20%。（3）NEC-G3包括小细胞癌和大细胞神经内分泌癌，定义为核分裂像＞20个/2 mm2或Ki-67＞20%。 推荐NEN适合PRRT的情况有：G1、G2、和部分G3（Ki-67：20-55%）：SSTR+ 、FDG-/弱。  PRRT是放射性核素通过肽与生长抑素受体（SSTR）结合而实现分子靶向治疗，因此，SSTR 在NEN细胞中表达水平较高，是接受PRRT 治疗的先决条件。通过核医学代谢显像，可完成神经内分泌肿瘤的诊断、分期和PRRT疗效评估：SSTR高表达同时FDG低代谢提示肿瘤分化程度较好且肿瘤恶性程度较低，预示PRRT可能获得较好的疗效。反之，弱SSTR失表达或弱表达同时伴有FDG高代谢，则提示肿瘤分化较差且恶性程度高，预示着PRRT在此情况下可能不适合。PRRT是诊疗一体化：诊断、治疗、监测参考文献[1] Bodei L, Mueller-Brand J, Baum R P, et al. The joint IAEA, EANM, and SNMMI practical guidance on peptide receptor radionuclide therapy (PRRNT) in neuroendocrine tumours[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013,40(5):800-816.作者：南京市第一医院核医学科 　宋结平

新冠肺炎疫情中，CT影像诊疗需求激增。该远程CT系统运用5G技术，将黄州总医院CT设备的各项数据和病人画面实时传送到远程影像检查系统上，成都的专家既可同屏看到影像和数据资料，还能实时远程操控位于黄冈的CT设备。据了解，黄州总医院在3月1日才安装好CT设备，CT操作人员较为短缺，而5G+远程CT系统解决了这个问题。四川电信5G办公室总监杨东表示，该系统与以往远程诊疗的＊大不同在于，“以前只能看到图像却不能操控远端的CT设备，如今在5G独立组网的环境中可以完成远程操控。”　　四川大学华西临床医学院影像技术系主任李真林表示，当下CT操作人员短缺，通过5G网络远程操控CT设备为病人做检查，能够减轻黄州总医院的压力。据了解，5G+远程CT系统需要5G网络的高速度和低时延特点才能满足。同时5G网络的切片技术可保证传输更加安全，在传输中将重要信息与普通数据隔离开并优先传输，保证了控制操作的安全性和稳定性。　　当天，四川大学华西医院通过该系统为黄州总医院共计106例患者进行了远程CT检查及诊断。

据世界卫生组织（WHO）的统计显示，手术、放疗、化疗三者对癌症治疗贡献率分别是27%、22%和6%。在西方发达国家中，约60~70%的肿瘤患者接受放疗，但在中国接受放疗的病人仅占30%。这种情况在我国也是原因的，在影视剧里，放疗后疲劳、食欲不振、呕吐、大量脱发、皮肤溃烂、骨瘦如柴的画面让人心有余悸。人们恐惧癌症，不愿意了解癌症的基础治疗手段，总是将放化疗各种妖魔化，更有甚者提出“癌症不是病死的，而是治死的”。总之，各种原因就造成了人们对放疗的抵触。在抗癌的战场上，放疗并不是“绣花拳”，而是有“真功夫”的。放疗，全称放射性疗法，就是对肿瘤区域发射高能的射线来杀死癌细胞，并尽量避免伤害正常细胞的疗法。这种高能量射线，被人体组织吸收后，电子从原子或分子中释放出来，形成自由基（化学活性很强的物质，能破坏肿瘤组织）。1.放疗改名，刀刀有学问“某某刀”，是商业运作一种叫法，现在一些规范性的大医院也这样叫，给人一种高技术手术刀的感觉，实际上，它就是一种不折不扣的放射线治疗。伽玛刀是“刀”的始作俑者――号称“小刀会”的第一把“刀”，也是应用较早、病例数较多、较为成熟的一把“刀”。随后，质子刀、重离子刀、X光刀、伽马刀……一时间，群刀乱舞，堪称“小刀会”。这里提醒病友，千万不要被这些形形色色的假“刀”迷惑，要明白这些“刀”的本质是放疗。不过也多亏了改名，近些年，大众对放疗的接受程度略有上升。上文提到过，放疗是利用高能射线来杀死癌细胞，依据高能射线的性质不同，这些刀可分为两大类：光子束和粒子束，其中光子束包含γ射线、X射线，粒子束包含质子束、重离子束。2.光子束类1）伽玛刀伽马刀，其实是（γ）的音译，是由放射性元素钴-60作为放射源的立体定向放疗，其γ射线是由钴-60（或其他放射性元素）自发衰败中产生。治疗过程中γ射线几何聚焦于靶区，杀伤靶区内的肿瘤组织及细胞。在此过程中，γ射线几乎不对非靶区组织产生伤害，其治疗照射靶区与正常组织界限十分明显，边缘像刀割一般，故称之为“刀”。不过伽马刀一般局限于颅内放疗，对于颅底及颅脑深部肿瘤的治疗有局限性，虽然后来研发出了体部伽玛刀，可用于治疗全身各种肿瘤，但临床应用较少、临床疗效也有很大的差别。2）陀螺刀陀螺刀，从原理来说陀螺刀也是利用的γ射线的一种放疗模式，不同的是它利用了航天陀螺仪的旋转原理，将钴-60放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上，是伽马刀在工艺上的升级版。升级后陀螺刀的临床应用范围涵盖全身各个部位的良、恶性肿瘤，尤其适用于胸、腹部器官的恶性肿瘤，如肺癌、肝癌、前列腺癌等。3）X光刀X光刀是利用电子直线加速器产生高能X线，对肿瘤靶区进行照射，使肿瘤坏死，并能很大限度地保护周围正常组织免受损伤，由于其损毁病灶边缘锐利如刀割，所以也以“刀”自封。X光刀可治疗头部、颈部、胸部、腹部、盆腔的肿瘤。X光刀有较高穿透性、较低的皮肤剂量、较高的射线均匀度等特点，是目前国内主流的放疗设备之一。4）TOMO刀TOMO刀是将一台小型化直线加速器安装在螺旋CT上，反向利用CT成像原理，运用高能X射线进行放射治疗。因为结合了螺旋CT，所以TOMO刀是CT图像引导的一种三维适形调强放疗。TOMO刀原则上可以在人体内实现任何要求的剂量分布，从而给予肿瘤区域足够高的致死剂量，而同时很大程度降低对周边关键器官和正常组织的照射伤害。TOMO刀放疗是2003年正式进入临床的一种全新概念的放疗技术，能够应用于身体任何部位甚至*复杂的肿瘤。5）速锋刀速峰刀，其射线是X射线。速锋刀是在加速器平台上发展的，和90年代兴起的直线加速器X刀技术一样。加速器结构经历了60多年的发展并没有什么大的改变，只是通过增加新的功能和附件来满足日益增加的临床需求，以跟上放疗技术发展的步伐。速锋刀就是在原有加速器平台上加载了一些功能来实现立体定向放疗功能，如六维治疗台、高精度多叶光栅成像定位技术。临床应用于颅内肿瘤、头颈部肿瘤、胸部肿瘤、腹腔肿瘤、盆腔肿瘤等。6）射波刀射波刀采用的也是X射线，不同的是，射波刀完全基于工业4.0的设计产物，设备更为灵活，机器臂可以多角度自由调整，治疗床可以平移及升降，还可以适当的旋转。还同时采用了影像跟踪系统，可以在治疗的同时实时监控患者体位或肿瘤位置的变化，随时调整床位、照射角度等参数，可任意角度将多达1200条不同方位的光束投放到全身各处的病灶上，既大大减少了肿瘤周围正常组织及重要器官的损伤，又有效减少了放射并发症的发生。目前，射波刀已获FDA批准适用于身体任何部位肿瘤的治疗。3.粒子束类质子刀、重离子刀质子刀基本原理是利用加速器使粒子加速，当速度接近光速的70%时，射入靶区。射线在到达肿瘤病灶前，能量释放不多；而到达病灶的瞬间，释放大量能量。这种想象被称为“布拉格峰”的能量释放，实现了对肿瘤的“立体定向爆破”。与X射线和γ射线相比，粒子束对正常组织的副作用更小，对肿瘤的杀伤作用更大。这里的粒子可分为氢离子（质子）和重离子（碳离子刀、氧离子刀和氦离子刀），利用氢离子的就是质子刀，利用重离子的就是重离子刀。理论上离子越大，其产生的生物学影响越大（碳离子＞氧离子＞氦离子），对正常组织的影响也越大，也会影响到肿瘤治疗的效果。粒子治疗适用于多种部位的肿瘤，凡是可以接受传统放疗（X射线、γ射线）的肿瘤，都适用质子重离子治疗。4.其他类1）海扶刀海扶刀虽然也是小刀会的一员，但是不属于放疗的范畴。所谓的海扶刀，是将低能量超声波聚焦在靶区，瞬间形成65℃~100℃高温杀死癌细胞，治疗完成后的无活性残余将被人体自行吸收。主要适用于肝脏肿瘤、胰腺癌和子宫肌瘤等。它的疗效优于射波刀等常规放疗。2）纳米刀纳米刀也不属于放疗的范畴，它是一种肿瘤消融治疗技术，通过释放高压电脉冲在肿瘤细胞膜上形成纳米级不可逆性穿孔，破坏细胞内平衡，使细胞快速凋亡，进而，体内吞噬细胞将细胞碎片吞噬掉，治疗区域逐步被正常组织所取代。纳米刀应用范围在胰腺、肝、肾、前列腺以及其他实体器官肿瘤，尤其对靠近肝门区、胆囊胆管、胰腺的肿瘤具有独特优势。其实，这些“刀”并非真正意义上的手术刀，而是放疗的商业命名。各种“刀”各有原理，各有千秋，费用也相差甚远，需要慎重选择！因此，在选择治疗之前可以与临床医生密切沟通。

　　平常他们防辐射，利用核素的射线为病患检查治疗服务。在新冠肺炎疫情肆掠的时候，他们主动请缨到疫情防控的第一线。　　按照医院的安排，在7名工作人员中挑选了5名同志义投入到疫情防控的前线：海裕、新乐、海富、甲岸、兴东社区。　　与社区工作站、民警一起组成三位一体的防控小组，战斗在疫情防控的＊前线。　　由于防护服有限，为了减少防护用品的消耗，他们上门前1小时开始不喝水，4到5小时内不上厕所不进食，常到午后2点才有空吃简单的盒饭。52岁的核医学科PETCT中心主任谢昌辉主任医师，率先垂范，回到曾经服务过的海裕社区，亲自上门排查来自疫区的人员、宣讲居家隔离的注意事项、随访隔离人员健康状况、综合评估隔离期满人员的情况开具解除隔离书。　　当一户户可以解除居家隔离时，由衷地为他们高兴。　　作为一名老社区卫生服务者，在实际工作中敏锐地发现居家隔离工作中存在的问题：①隔离解除时有一小部分来自疫区的人群在14天隔离期后仍可能为无症状病毒携带者，仍有可能会感染他人；②混合型隔离问题，即一部分人来自疫区（A）、一部分人未外出或从疫区外返回（B）。在解除隔离时才发现只登记了（A），没有登记（B）,存在着无症状的（A）在隔离期内感染（B）且14天内（B）还没有到发病时间的可能；据此提出了积极的建议。后期全国也陆续报道了类似的病例，深圳市后来对全体隔离人员进行核酸检测在一定程度上可以解决这些问题。　　党员刘日信医生，家中才添二宝3个月，爱人也要上班，两个小孩春节期间没有老人照看，依然克服了种种困难战斗在海富社区疫情防控的前线。　　还有科室的小护许嘉怡，平时见只蟑螂都要吓得跳起来的主，也克服恐惧站到了疫情防控的第一线。没有天生的勇士，只有职责所系，勇往直前。　　科室还积极主动配合医院相关部门，在保证放射源安全的前提下，将呼气试验候诊区改为航空人员“核酸检测结果等候区”。　　时至今日，已经12天，核医学科还有三位医护人员依然坚守在疫情防控的＊前线。千门万户闭不出/万众一心驱瘟神/一夜东风金千树/候得君归又一春。　　春天来了，我们一定能获得抗击新冠肺炎战役的＊后胜利！深圳市宝安人民医院（又名深圳市第八人民医院）是国家三级甲等综合医院。始建于1984年，是一家集医疗、预防、保健、康复、科研、教学于一体的大型综合医院，是南方医科大学非直属医院，广东省高等医学院校教学医院，住院医师规范化培训基地，中山大学博士后流动站科研基地。