2021 年新的一轮医保谈判已于 11 月 9 日开始，11 月 11 日结束，为期 3 天。根据《2021 年国家医保药品目录调整工作方案》，2021 年药品目录调整范围如下：2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品。2016 年 1 月 1 日至 2021 年 6 月 30 日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化的药品。与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。纳入《国家基本药物目录（2018 年版）》的药品。符合上述条件的目录外西药和中成药，一律由企业按程序申报，经审核通过后纳入评审范围。抗肿瘤药物一直是这几年医保药品谈判重头戏，引起广泛的媒体报道和医疗工作者关注，11 月 10 日为抗肿瘤药物谈判日，为此我们整理了 2021 年医保谈判中值得大家关注的一些抗肿瘤药物。EGFR-TKI 靶向药物今年申请新入目录的药物：达可替尼、伏美替尼。关注点 1 ：达可替尼达可替尼实际上市成名很早，ARCHER1050 研究大家大多也比较熟悉，ARCHER1050 显示达可替尼在 21L858R 点突变患者疗效颇佳。由于达可替尼在国内上市较晚，导致其成为现一线推荐中唯一没有进入医保的 EGFR-TKI。如今可选的 EGFR-TKI 很多，在三代奥希替尼大幅降价，阿美替尼虎视眈眈情况下，达可替尼必须拿出足够的诚意才能成功。关注点 2 ：伏美替尼伏美替尼为刚上市三代的 EGFR-TKI，现仅批准 20T790M 适应症，伏美替尼同样也要受到奥希替尼和阿美替尼的山大压力。笔者快评：今年阿美替尼 AENEAS 研究大获成功，本希望阿美替尼 19Del 和 21L858R 获批后给奥希替尼谈判带来更大的压力，非常可惜的是，截止到 6 月底阿美替尼扩大适应症依然在审批中，奥希替尼依然是唯一的 19Del 和 21L858R 三代 EGFR-TKI，奥希替尼可以稍稍喘口气，但留给它DJ地位的时间已经不多了。EGFR-TKI 辅助治疗需关注埃克替尼和奥希替尼，两者适应症均在国内获批，两者也均提交了申报调整限定支付范围的申请。EGFR-TKI 术后辅助治疗的Z佳使用时间还不明确，因此我们不仅需关注两药辅助治疗的医保适应症是否能在医保调整成功，还要关注医保对EGFR-TKI 辅助治疗的疗程限制。免疫检查点抑制剂关注点 1 ：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗今年的免疫检查点抑制剂可谓群英荟萃，去年折戟的纳武利尤单抗和帕博利珠单抗再次出现在 2021 年国家医保药品目录调整通过初步形式审查的申报药品名单中。在国产的 PD-1 虎视眈眈情况下，「OK 双雄」会带来多大诚意给我们很大期待。笔者快评：笔者推测，纳武利尤单抗有很大可能入围，纳武利尤单抗的厂商百时美施贵宝今年医保谈判雄心很大，纳武利尤单抗本次医保谈判有两项：新进医保和扩大适应症，笔者还注意到百时美施贵公司另一拳头产品、国内上市不久的唯一的 CTLA-4 抑制剂-伊匹木单抗也进入医保谈判申报名单中，种种迹象表明百时美施贵宝这次想要入围决心很大。笔者认为，纳武利尤单抗确实到了放下架子时候了，这几年的 「OK 双雄」争斗中，纳武利尤单抗长期处于下风，现在大部分临床医师潜意识都认为 O 药效果劣于 K 药，再加之国内的 PD-1 上市速度和适应症扩张速度，纳武利尤单抗再不进医保真的有很大可能丢弃中国这个Z大市场了（笔者坐等结果打脸中...）。关注点 2 ：国产 PD-1 的竞争国产的 PD-1 竞争依然非常激烈，国产的四大天王：特瑞普利单抗注射液、替雷利珠单抗注射液、信迪利单抗注射液、卡瑞利珠单抗均申请扩大适应症，主动申报调整限定支付范围。我们尤其需关注替雷利珠单抗注射液和信迪利单抗注射液晚期 NSCLC 和晚期肝癌扩大适应症谈判情况。卡瑞利珠单抗在医保限制条件为晚期非鳞 NSCLC，所以现阶段对于肺鳞癌还没有进入医保药品。笔者快评：1.很多临床研究结果表明鳞癌相比腺癌对于 PD-1 获益更大，而且鳞癌的基因突变概率很低，导致绝大部分的晚期肺鳞癌患者一线都可以用免疫+化疗的方案，所以总体这个潜在的缺口还是很大的。笔者祝愿替雷利珠单抗注射液、信迪利单抗注射液都能成功扩大适应症，给患者带来更多的选择和更大的获益。2.罗氏的 PD-L1 T 药（阿替利珠单抗）是唯一没有参与谈判的免疫检查点抑制剂。PD-1 在小细胞肺癌的临床研究中全军覆没，其在 FDA 获得的小细胞肺癌快速审批适应症都被撤销，PD-L1 成为小细胞肺癌硕果仅存的一类药物。好在另一个 PD-L1 度伐利尤单抗进入申报名单中，对于度伐利尤单抗很多临床医师印象可能还停留在免疫序贯放化疗的 III 期非小细胞肺癌患者 PACIFIC 治疗模式，实际上度伐利尤单抗的小细胞肺癌适应症同样被 NCCN 推荐，并在国内 7 月份也获批了。《2021 年国家医保药品目录调整工作方案》要求，药品适应症或功能主治发生重大变化截止时间为 6 月 30 日，所以非常可惜的是度伐利尤单抗的小细胞肺癌适应症错过今年的医保谈判。经笔者核算，现在对于小细胞肺癌治疗，度伐利尤单抗治疗价格是高于阿替利珠单抗的。现在小细胞肺癌患者可以说是没有选择余地，即使度伐利尤单抗医保没有小细胞肺癌适应症，笔者也很期望度伐利尤单抗能大幅降价进入医保，这样虽然小细胞肺癌患者不能走医保途径，但至少也能享受药物降价带来的实惠。其他需关注的抗肿瘤药物关注点：阿基仑赛注射液前段时间治疗大 B 细胞淋巴瘤的 CAR-T-阿基仑赛注射液上市，120 万 1 针的天价引起媒体舆论广泛热议，令人意外的是名单中也见到了阿基仑赛注射液身影。笔者快评：此前有消息称，国家医保局对今年的医保价格谈判给出了「心理价位」：当前年治疗费用低于 50 万元。笔者认为，阿基仑赛注射液今年陪跑一下感受一下医保谈判的氛围，为以后的谈判积累经验。附：笔者统计其他进入名单的抗肿瘤药物（不含血液肿瘤）有：PARP 抑制剂：氟唑帕利、帕米帕利HER-2 ADC：维迪西妥单抗ALK 抑制剂: 恩沙替尼CDK4/6 抑制剂：哌柏西利胶囊、阿贝西利片RET-抑制剂：普拉替尼胶囊；赛沃替尼片多靶点蛋白激酶抑制剂：甲苯磺酸多纳非尼片（晚期肝癌）VEGFR/FGFR 抑制剂：索凡替尼胶囊（胰腺神经内分泌肿瘤）NK-1 抑制剂：注射用福沙匹坦双葡甲胺（预防化疗呕吐）✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考策划：GoEun，梅浙投稿及合作：yinqihang@dxy.cn题图来源：站酷海洛PLUS

 由“锝-99m”所制成的显像剂可用来诊断骨骼病变，由“氟-18”标记的氟代脱氧葡萄糖（FDG）可以检测恶性肿瘤，“碘-131”能直接治疗甲状腺癌……医用同位素可谓是核医学显像以及相关治疗得以发挥作用的基础。近日，国家原子能机构联合科技部等7部门正式发布《医用同位素中长期发展规划(2021-2035年)》（下称《规划》）。这也是我国针对核技术在医疗卫生应用领域发布的纲领性文件。“核医学PET显像（正电子发射计算机断层显像）是目前用于恶性肿瘤诊断、鉴别诊断、肿瘤分期、预后评估及疗效判断的有效手段，同时也是诊断冠心病心肌缺血和心肌存活的‘金标准’。”中华医学会核医学分会主任委员李思进在接受第一财经采访时表示。目前，我国每年新增约400万例癌症患者，死亡约250万例；此外，我国缺血性心脏病（主要为冠心病）患病人数约2290万，每年死亡人数超过170万。李思进表示，核医学PET显像可改变30%~50%的癌症患者的治疗决策，“如果没有经过PETCT的诊断，这些癌症患者可能得不到精确治疗，耽误其正常治疗。”核医学科的发展得益于政策上对医用同位素的“松绑”，但从医用同位素的制备技术，到放射性新药的研发，再到高端诊疗设备的研发来看，每一个环节均存在不同程度的“卡脖子”问题。为实现核医学在关键领域的自主可控，我国相关产业尚有哪些技术壁垒亟待突破？同位素制备实现“0”的突破从近年生产情况来看，我国自主生产的碘-131、锶-89仅满足国内20%的需求，镥-177仅满足国内5%的需求，其他常用堆照医用同位素全部依赖进口。“碘-131是常用来治疗甲亢的药物，如果国外停止供应，我们许多甲亢病人就可能会得不到及时治疗，这对其病情甚至生命都会有影响。”李思进告诉记者，“另一医用同位素锝-99m目前也完全依靠进口，我们医学上会将其标记在化合物上来诊断骨骼病变，一旦遇到国外的锝反应堆出现问题，我们的病人就可能会得不到及时诊断，进而影响治疗。”为加快医用同位素的制备，上述《规划》提出，到2025年，一批医用同位素发展的关键核心技术取得突破，并根据市场需求，适时启动建设1~2座医用同位素专用生产堆，实现常用医用同位素的稳定自主供应。《规划》还提到，以核医学领域常用的8种医用同位素为例，预计每年需求量将以5%~30%的速度增长，预计到2030年需求总量将增加10倍以上。其中，氟-18的国内用量＊高，为4.5万居里/年。        记者了解到，氟-18多被应用于诊断恶性肿瘤，国内用于生产该同位素的回旋加速器目前超过160台，且仍以美国GE、日本住友等进口设备为主。直到国内第一台自主研发的“玖源-11医用回旋加速器”于2019年12月实现应用，我国在这一关键设备上实现了从0到1的突破。“目前，我们的回旋加速器已经实现了从关键零部件到整机的全部国产化。”四川玖谊源粒子科技有限公司华东区销售总监索云告诉记者，“该设备可制备的同位素种类包括氟-18、碳-11、氮-13、氧-15以及相关固体靶同位素。以氟-18为例，该设备＊大能量为11MeV（兆电子伏特），单次生产可供约40人进行氟-18标记的FDG肿瘤显像诊断。”索云表示，市场对于国产回旋加速器的需求强烈，这主要是由于受新冠疫情影响，进口回旋加速器在发生故障时维修较为困难，尤其是从海外更换零部件的过程不太顺利。“此外，由于进口回旋加速器的服役时长在10~15年，目前已处在设备更换时期，我们企业也有相应资质去帮助医院、科研院所处理已退役的设备，这是实现进口替代的机会。”索云补充。除了要加强医用同位素的制备技术外，《规划》还提出，要加强放射性新药研发技术。“FDA（美国食品药品监督管理局）批准可使用于临床的放射性药物约有60个，而我们国家约为30个。”李思进说。仍以氟-18标记的FDG药物为例，现阶段，国内仅有东诚药业（旗下安迪科）、中国同辐（旗下原子高科）和江苏华益获得了该显像剂药物的批准注册文号，并用以为医院进行药物配送。根据中国同辐招股书信息，放射性药物市场在全球的规模已经超过百亿美元，未来10年的复合增速将超过11%。核医学科室、设备、人员缺口待填补《规定》提到“预计每年我国将有数千万人次需要开展核医学诊断与治疗”，这一庞大需求对核医学科室、核医学PET显像水平的提升提出巨大要求。李思进表示，我国现有约2550家三级医院、近10000家二级医院，但截至2019年底，国内核医学科室仅有1133个（美国3亿多人口约有1.2万个），我国约65%的三级医院、99%的二级医院无核医学科。再从设备数量来讲，李思进表示，截至2019年底，我国核医学PET显像设备中，PET、PET/CT及PET/MR为466台，SPECT或SPECT/CT为1000台；以每百万人拥有设备的数量来计算，美国、日本、韩国都是我国的十倍或数十倍。“如果按照4000个核医学科室（一县一科）的目标来算，每个科室还需配备1～2台核医学PET影像设备，那么该设备的市场规模将会在4000～8000台。而从每个科室配备约10人员来算，核医学科的医务人才缺口还有约3万人。”上海交通大学附属第一人民医院核医学科主任、长三角核医学与分子影像专科联盟主席赵晋华告诉记者。核医学PET影像领域的进口替代趋势如何？根据第三方公司IPSOS统计，以国内PET/CT的市场规模为例，5家国产设备方联影、东软、明峰、赛诺联合、锐视康合计占有率为43.5%为此，赵晋华表示，与进口设备相比，国产的核医学影像设备起步晚，市场使用时间短，医院存在接受度和认可度方面态度犹豫的问题。因此，国产核医学影像设备公司必须与进口设备公司在产品定位上相等或更高，让用户不认为国产是低端的代名词。“目前，在核医学影像设备中，PET/CT发展速度较快，国产SPECT（单光子发射计算机断层成像）的研发也逐渐开展了起来，比如，永新医疗已经可以生产可变角双探头SPECT。”赵晋华说。值得一提的是，将技术研究较好地结合临床医疗，也是推进国产PET影像设备更迭的关键环节。记者了解到，赵晋华的团队前不久刚与联影医疗完成了一项AI深度渐进学习PET迭代重建算法——DPR算法的临床验证，以期在未来运用到联影的PET显像设备中，该算法也已获美国FDA认证。赵晋华称：“我们在回顾式研究中发现，在扫描时间降低至常规1/3时，采用DPR算法重建得到的图像质量达到满足临床诊断的要求，在后续的前瞻性研究中，我们还将尝试低剂量扫描的临床应用可能性。”“下阶段，我们还将根据临床验证的结果对DPR算法进行第二轮的微调。而这项AI算法可以在不升级硬件的情况下获得更好的诊断方法。”联影医疗分子影像事业部物理算法团队负责人董筠告诉记者。1

虽然身处南方，但前几天冷空气猝不及防地到访，让人明显感觉到秋天来了，身处北方的朋友们，估计已经入冬了吧？秋冬降临，会让人第一时间就想到火锅，每年这时候火锅一定是受大家欢迎的，而且打火锅一定离不开啤酒，但这对组合对于患有高尿酸血症和痛风的患者来说却并不适合。曾有患者偏不信邪，我就吃一点，喝一点啤酒，应该没什么大碍，谁知道半夜就痛风急性发作进了医院，但也有高尿酸的患者过分紧张，一感觉关节疼痛就以为痛风发作。关于痛风的治疗，相信许多人在网上已经看过不少科普文章，有人说它很简单，也有人说它难治。高尿酸又有关节痛，就是痛风发作？今天就来看看医生怎么说吧。高尿酸又有关节痛，就是痛风吗？首先告诉大家，高尿酸不一定会得痛风，在所有高尿性血症的患者中，只有少部分患者会发展为痛风。有Meta分析显示，我国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，而痛风的患病率为1.1%。但从另一方面来讲，随着大家对痛风的了解，又出现了对痛风过度敏感的患者。为什么这么说呢？因为不少患者一碰到关节痛就想到痛风，然后跑去医院验尿酸，果然升高了，然后就断定是痛风了，甚至一些经验尚浅的医生都会有这样的想法，这势必会造成部分患者被误诊误治。虽然痛风发作也是关节疼痛，但痛风要确诊，它的金标准是在关节液中找到尿酸盐结晶。再诸如骨关节炎、反应性关节炎、风湿性关节炎和类风湿性关节炎等疾病，都会引起关节红肿热痛，甚至关节变形，但这些疾病关节中并没有尿酸盐结晶沉积。因此我们需要对痛风有一个清晰的了解，这是一个从血尿酸增高，到尿酸盐沉积在关节腔，再到尿酸盐溶解刺激关节滑膜导致急性关节炎发作的过程。在这个过程中尿酸盐结晶也就是痛风石是必不可少的，所以并不是所有高尿酸又有关节痛就是痛风。痛风为何难治？随着医学的发展，痛风的病理生理基础也逐渐清晰，痛风急性发作的原因，就是沉积在关节腔内的痛风石溶解，从而诱发的急性关节炎发作。痛风石的成分是尿酸盐结晶，它的形成就源自于高尿性血症。对于医生来说，痛风急性发作并不难治，给予秋水仙碱、非甾体抗炎药或者糖皮质激素，绝大部分患者都能够药到病除。而对于大部分患者，痛风又是难治的，其难就难在会反复发作上。其实，要想真正消除痛风是一项系统工程，从生活方式的改变到降尿酸药物的使用上，都需要“坚持”二字，但医生的经验告诉我们，现实是大多数患者都做不到。总之，随着大多数人生活方式的改变，高尿酸逐渐成为人们的常见病，大家应该予以重视，但也不能草木皆兵，以免误诊误治。同时，对于确诊痛风的患者朋友，也需要科学治疗，防止痛风蔓延伤害关节或肾。参考文献：[1]《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（2019）（文中部分图片来源网络，版权归原作者所有，在此对图片作者表示感谢，如您发现有任何侵犯您版权的情况，请联系我，我将删除。）

*仅供医学专业人士阅读参考前列腺特异性膜抗原（PSMA）是一种位于细胞膜上的跨膜糖蛋白，在前列腺癌（PC）中特异性高表达。PSMA作为PC的分子靶点，近二十年来得到了广泛的研究，在诊断及治疗方面都取得了显著的进展，在PC中的应用日趋广泛。2021年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会（虚拟会议）于6.4-6.8举办，会议中对于PC的诊断与治疗进展进行了更新，医疗仍是PC发展的趋势，本次会和大家分享关于PSMA在PC诊疗中的新进展：1.诊断生化复发（BCR）是PC患者的一个重要临床阶段，对于后续治疗有重要指导意义。近年来，PET-CT的发展极大地推动了PC的诊断。本次大会中分享的IAEA-PSMA研究是一项3期、前瞻性、多中心研究，旨在评估PSMA PET-CT在评估PC BCR中的诊断性能以及其对临床的影响。研究纳入了来自15个国家17个中心的1198例患者，对其进行以PSMA-Ga68-11作为示踪剂的PET-CT检查，结果显示：PSMA PET-CT阳性率与Gleason评分，进行PET时的PSA值显著相关（pX＜0.01），以放疗作为主要治疗手段也与PET检查阳性率显著相关（p＜0.01）（图1、2）。在进行PSMA PET-CT检查后，56.8%的患者根据检查结果改进了治疗方案，大多数患者放弃放疗，更多患者选择了新型内分泌治疗，化疗及MDT，这可能与更多转移灶的检出有关（图3）。Figure 1 Gleason评分与PSMA PET-/CT阳性的相关性Figure 2 PSA与PSMA PET-CT阳性的相关性Figure 3 PSMA PET/CT对于临床管理的影响这是对68Ga-PSMA-PET-CT检测大多数BCR患者局部和转移复发的大的多中心试验。68Ga PSMA PET-CT结果改变了大多数患者的推荐治疗方法。这项研究证实了在BCR中PSMA PET-CT的可靠性和这种方法在世界范围内的可行性 。[1]2.治疗近年来，基于PSMA的靶向治疗在PC中的研究也成为了研究热点，包括放疗（177Lu PSMA RLT，225Ac PSMA RLT），抗体-药物结合物（MLN2704，PSMA-MMAE，MEDI3726），细胞免疫治疗（CAR-T，CAR/NK-92，PSMA BiTE），光动力治疗，影像引导手术（放射性核素引导手术，荧光引导手术、多模式成像引导手术）和超声介导的纳米气泡破坏等。本次大会对于放疗及免疫治疗的研究进展进行了更新。2.1 放射配体治疗VISION研究旨在评价Lu177-PSMA-617在既往接受过新一代AR抑制剂（阿比特龙、恩扎卢胺等）和一种或两种化疗的PSMA阳性mCRPC患者中的疗效。PSMA-617分子以高亲和力靶向细胞膜表面PSMA，当与Lu-177结合时，通过受体介导的内吞噬作用，将这种发射β射线的粒子内吞到靶细胞中，进一步引起DNA损伤与肿瘤细胞的死亡（图4）。Figure 4 作用机制研究纳入既往接受过≥1线AR通路抑制剂及1或2线化疗的mCRPC患者，分别进行Lu177-PSMA-617+SOC与单独SOC治疗，SOC治疗由治疗研究者决定，但明确排除了细胞毒性化疗、免疫治疗和镭-223。大多数患者接受了雄激素靶向治疗，部分患者接受了姑息性放疗与糖皮质激素治疗。研究终点为独立中心审查委员会（ICR）采用PCWG3标准评估的影像学无进展生存期（rPFS）和总生存期（OS）。Figure 5 VISION 研究设计研究结果显示，Lu177-PSMA-617+SOC显著改善患者OS[15.3个月vs 11.3个月；HR，0.62（95%CI：0.52，0.74）；p < 0.001]及rPFS[8.7个月vs 3.4个月；HR，0.40（99.2%CI：0.29，0.57）；p <0.001]（图6，7）[2]。Figure 6 Lu177-PSMA-617+SOC显著改善患者OSFigure 7 Lu177-PSMA-617+SOC显著改善患者rPFSScott Tagawa博士团队介绍了另一项PSMA靶向放疗的I期研究。225Ac是一种α发射器，相比较于β发射器效能高但射程短，这也是首次公布人体研究225Ac-J591的剂量递增加扩展队列的结果。研究假设225Ac-J591能够向肿瘤传递一个有效的α辐射源，而不会对其他器官产生剂量限制性毒性。研究纳入的人群为既往接受过至少一种新型AR通路抑制剂（阿比特龙或恩扎卢胺）和既往接受过化疗（或者不耐受/拒绝接受）的mCRPC患者，共有32名患者接受了7个剂量水平的225Ac-J591单剂量治疗。结果显示，安全性方面整体耐受性良好，疗效方面，22例（68.8%）患者的PSA下降，14例（43.8%）的PSA下降>50%（图8）[3]。Figure 8 32例患者的PSA应答除此之外，本次大会还公布了另一项在ARAT治疗进展后的PSMA高表达的mCRPC患者中进行的研究—SPLASH研究的方案，探索了另一种放射配体治疗Lu177-PNT2002-PSMA的疗效。177Lu-PNT2002是一种PSMA靶向的小分子放射配体，迄今为止，已有超过300名患者服用177Lu-PNT2002，其中38%-59%的患者PSA应答率为50%或更高。SPLASH研究是一项大型III期临床研究，期待研究结果公布后可以给患者带来更加安全有效的治疗选择[4]。2.2 免疫治疗Johann de Bono博士团队在会议上介绍了正在进行的1/2a期HPN424-1001试验的初步结果。HPN424是一种前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向性T细胞接合器，用于重定向T细胞以杀死表达PSMA的PC细胞。这项1/2a期研究评估了接受过2次以上全身治疗的mCRPC患者进行HPN424治疗的安全性及耐受性。疗效方面，在基线检查时可检测到循环肿瘤细胞的64名患者中，36名（56%）患者的循环肿瘤细胞减少，其中14名患者出现CTC0反应。74名随访至少6个月的患者中有15名在24周后仍继续接受治疗，1名患者在160 ng/kg时出现部分缓解。74例患者中有15例（20%）的PSA下降2%到76%不等，其中4例PSA下降≥50%，2例PSA下降≥30%（图9）。Figure 9 PSA应答在未化疗患者中，20例中有6例（30%）在基线检查后出现PSA下降，包括3例PSA50和1例PSA30应答。（图10）Figure10未经化疗的患者治疗时间HPN424整体而言耐受性良好，不良事件是暂时且可控的；具有一定的抗肿瘤活性，包括PSA和CTC降低[5]。专家点评从2004年多西他赛用于转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）开始，晚期PC的系统治疗方案急剧增加，包括许多新的激素疗法（包括阿比特龙和恩扎卢胺），二线化疗、骨靶向药物（镭-223）和其他靶向药物等。然而，尽管治疗选择日益丰富，mCRPC仍然是一种严重威胁患者生存的疾病，NCCN指南推荐可以看出，患者在内分泌治疗及化疗进展之后，治疗选择匮乏并且缺乏高证据级别的研究证实后线治疗的获益[6]，mCRPC阶段的各种研究结果显示无论采用何种治疗目前患者OS长也仅为3年，因此，一方面，对于有生存获益的治疗方法应前移至mHSPC及NM-CRPC阶段使用从而更有效地延长患者的总生存，另一方面，对于PC这种异质性高的疾病，基因检测或许会为患者带来更多的生存获益，除此之外，PSMA靶向治疗的探索也有望成为新的治疗选择。PSMA是一种Ⅱ型跨膜糖蛋白，在泪腺、神经系统、十二指肠等非前列腺组织和正常前列腺组织中表达水平极低，但其在PC组织中的表达较正常组织增加100-1000倍，特别是在分化不良、转移性和mCRPC组织中的表达水平更高，因而成为PC诊疗的重要靶点[7] 。PSMA PET-CT的研究与实际应用已非常广泛，我们齐鲁医院在2019年开展PSMA PET-CT的临床工作，EAU指南中在根治性治疗后生化复发的患者中也推荐了PSMA PET-CT作为影像学检查手段（推荐等级：Weak）[8]，国内部分中心也已经开展了PSMA PET-CT检查，今年ASCO大会分享的IAEA-PSMA研究提示我们，对于临床中GS评分高及PSA水平高的BCR患者，可能更需要PSMA PET/CT检查以确定是否已经出现转移灶，对于PSMA检出阳性的这部分患者，临床需要更早进行系统干预而非局限性的治疗。在治疗方面，PSMA近年来也出现了非常多新的靶向治疗方法。放射性配体治疗（RLT）是PSMA靶向治疗常见的方法，通过将一定治疗剂量的放射性核素标记配体注入体内，与靶细胞特异性结合，释放α粒子、β粒子或Auger电子，诱导DNA单链或双链断裂，实现靶向细胞的衰老、凋亡或坏死。与常规外放疗不同，RLT是以细胞水平而不是大体解剖水平为靶目标的治疗[7]。Lu177-PSMA-617是目前报道广泛的PSMA靶向放射性配体治疗，已积累了较多临床研究数据和经验，有效性、安全性、易获得性高，显示出了较好的临床价值和应用前景。VISION研究为177Lu-PSMA-617RLT的III期临床研究，随着结果的公布，其有望成为mCRPC临床常规治疗的延伸和补充。此外对于其他放射性配体疗法也正处于不断探索中。免疫治疗近年来在肿瘤领域成为研究的热点，PSMA靶向的免疫治疗主要包括CAR-T或CAR-NK92细胞免疫疗法及双特异性T细胞衔接器（BiTE）免疫疗法，CAR-T既往在淋巴瘤的治疗中取得了巨大的突破，PSMA作为PC中CAR-T可靠的靶点，近年来的探索也趋于白热化。HPN424的1/2a期临床研究初步显示出了良好的耐受性与抗肿瘤活性，是否能＊终应用于临床需要进一步期待III期研究的结果。近年来的多项研究通过不同的途径显示出PSMA靶向治疗在PC中的治疗效果，值得注意的是，所有PSMA靶向治疗均依赖于肿瘤中PSMA的高表达；因此，如果存在低表达或异质性表达，则可能疗效较差。即使在mCRPC患者中，也有少数患者显示无PSMA表达或PSMA低表达，因此在实施PSMA靶向治疗之前，应该严格控制患者的选择。一旦PSMA-PET证实患者适合PSMA靶向治疗，那么这些靶向治疗中哪一种有意义，如何根据患者病情选择相应的靶向治疗也是未来几年的重要探索方向。专家简介史本康二级 教授，博士生导师，泰山学者特聘专家 ，省智库高端人才山东大学齐鲁医院泌尿外科支部书记、科室主任山东大学前列腺疾病研究中心主任，山东省泌尿疾病＊＊实验室主任卫 健委 微创与腔镜全国考评委员会泌尿科专业委员会副主席中国医师 协会中西医结合泌尿外科专家委员会副主任委员中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会副主任委员中国中药协会男科药物研究分会副主任委员中国医师协会男科和性医学分会常委中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会常委中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专家委员会常委中国医疗保健国际交流促进会泌尿 健康 专业委员会常委中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会常委中国医师协会泌尿外科医师分会委员中 国医师协会内镜医师分会泌尿专委会委员中华医学会泌尿外科分会尿控 、 感染和炎症学组委员山东省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会主任委员山东省医师协会泌尿外科医师分会主任委员山 东省老年医学研究会泌尿外科分会主任委员山东省卫健委前列腺癌科技创新联盟理事长 等 。擅长 泌尿男生殖系肿瘤、前列腺疾病、膀胱疾病的诊治 及 微创、腔镜泌尿外科手术获得科技部恩德思医学科技奖内镜微创名医奖，全国优秀科技工作者、中国内镜与微创百位名医等称号，中华医学会泌尿外科分会神农氏奖参考资料：[1] Juliano J Cerci et al. 2021 ASCO abs5078[2] Michael J. Moris et al. 2021ASCO LBA4[3] Scott T Tagawa et al. 2021ASCO abs5105[4] Kim N Chi et al. 2021ASCO abs 5087[5] Johann S. De Bono et al. 2021ASCO abs 5013[6] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines®) for Prostate Cancer V.3.2021[7] Wang F, Li Z, Feng X, Yang D, Lin M. Advances inPSMA-targeted therapy for prostate cancer. ProstateCancer Prostatic Dis 2021[8] EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer2021注.图文来自网络，如有侵权请联系删除。

导语：生活中时常出现颈部疼痛，喉部有异物感的，请务必留心了，这种情况可能是甲状腺结节，需到医院做详细检查。如果真检测出了甲状腺结节也不要太过担心，先冷静下来，因为甲状腺结节有良性和恶性这两种，并非只要是甲状腺结节＊终结果都是甲状腺癌。日常生活中不注重休息、均衡饮食、或者其他疾病诱发，都可能让良性甲状腺结节演变成甲状腺癌，一定要注意。一、什么是甲状腺如果不清楚甲状腺在身体的哪一个部位，我们可以伸出自己的手，摸一摸颈部正前方，形状像蝴蝶的硬块物就是甲状腺了。甲状腺的主要功能就是分泌甲状腺激素，在我们人的一生中，从孩子长到成年人，甲状腺激素一直陪伴我们左右，在生长发育和新陈代谢中有着重要的意义。甲状腺结节或者是甲状腺癌的发生，和这几个方面的因素有关：遗传、缺乏某种营养元素、其他疾病诱发、辐射等。一个家族若是患有甲状腺结节或甲状腺癌的亲属较多，那么后代患上甲状腺结节或甲状腺癌的概率也会逐步上升，这是因为在生育后代的过程中，后代身上有遗传性酶的缺陷，所以激素合成会有障碍。甲状腺激素没有办法从甲状腺球蛋白中分离出来释放到血液中，就有了患上甲状腺结节的风险。另外在日常生活中缺乏足够的碘元素，会让甲状腺激素的合成以及分泌产生异常，甲状腺激素分泌不够，结节就会产生。正常的甲状腺组织会伴随着人们的不良生活习惯、疾病，出现甲状腺组织增生，囊肿和炎症。想要避免甲状腺结节出现，就得好好地爱护甲状腺，不要做出违反身体规律的事情。当病人患上甲状腺结节后，早期多数患者并未感到身体有任何的不适感，少部分患者会时常感觉喉头和甲状腺周围有异物感、压迫感或者发疼。此时患者的声音有一些变化，通常呈现出嘶哑的感觉，有时候稍微运动一下就会觉得呼吸困难，气短。除了喉部、颈部会有些许变化之外，身体的其他地方也会出现伴随症状，例如多汗、手抖、消瘦、乏力、心悸。这就提示我们刚感觉到喉部颈部有发痛，异物感，说话沙哑时，结合自己是否有甲状腺结节或甲状腺癌的家族发病史，简单的判断自己是不是可能患有甲状腺结节。自己判断后还不算是完全确诊，应当到医院去做相关的检查，医生会在这一方面给出自己的专业见解。二、甲状腺结节演变成癌的诱因之前我们说过甲状腺结节有良性甲状腺结节和恶性甲状腺结节这两种类型，依据主要是从甲状腺结节的大小、形态、标记物等方面进行判断的。甲状腺结节变成甲状腺癌受到多方面影响，医生给大家总结了4点＊为可能发生的诱因，希望大家参考后能够及时改善和警惕。1、遗传遗传因素会影响甲状腺癌的生成，但并不是说有了家族病史就一定会遗传甲状腺癌，而且这两者也不直接构成因果关系。就拿甲状腺癌常见的滤泡癌和嗜酸性粒细胞癌这一类型来说，它与遗传的关系不是很紧密，几乎不会在某一家庭中找到滤泡癌和嗜酸性粒细胞癌患者，所以不具备遗传性。有家族病史的患者，确实要警惕可能诱发甲状腺癌的途径，但是没必要终日忧虑，＊后产生“反正疾病都会找上自己就放纵自己”的负面心态。2、辐射辐射会促使甲状腺结节演变成癌症，我们所说的一般是指对身体影响较大的辐射程度，例如在高放射性环境中工作的人，他们会因为长时间接触辐射量强大的物质而引发甲状腺结节并演变成甲状腺癌症。需要提醒的是，无需担心手机和信号基站的辐射，这两者的辐射强度与高放射性环境相比，简直是小巫见大巫，所以不需要太过担心。3、年龄随着我们年龄的增长，身体激素也会产生相应的变化。身体激素分泌＊多的时间段是青春期。过了30岁以后，身体激素会不断下降，尤其是女性的雌激素，一旦进入到中年，遇上怀孕和更年期，雌激素就会猛地减少。这样的一个结果就是刺激了甲状腺结节的形成，乃至演变成甲状腺癌。4、肥胖体重越重的人就有可能发生甲状腺结节并演变成甲状腺癌，但是目前医学界尚未有公认的发病机制，只是从统计病例的过程中发现了这一规律。从这一点来看，就足以提示人们要减轻体重，把体重维持在正常的范围内，不要太胖太瘦，如此一来甲状腺结节和甲状腺癌会远离我们的。在医院检查时，发现甲状腺结节质地是实性的、不具有甲状腺分泌的功能就说明这个结节是恶性的，很可能会变成甲状腺癌。具体来说，有以下这三种表现的话，就要警惕甲状腺结节是不是会癌变了。⑴早期无明显表现，但患者突然感觉到吞咽有难度，呼吸不顺畅。⑵在检查中甲状腺结节的增长速度过快，6个月内若是结节的体积增长50%以上就要警惕了。⑶结节附近区域的淋巴结肿大，而且结节有固定位置、质地较硬、触碰式发痛的表现，仍需要警惕，＊好到医院查明病因，以免拖延导致错过＊佳的阻断时机。总的来说，假如我们早期检查出了肺结节，在定期检查的过程中，喉部有异样感，就需要注意，可能是甲状腺结节正在恶化。三、甲状腺癌尤其“青睐”女性原因在关于甲状腺结节这＊＊行病学中，学者们调查了不同的病患群体，在各种各样的检查方式中发现了甲状腺结节和甲状腺癌更青睐女性，其中男女之比约为1:3.83（数据出自《百度健康医典》）。在女性患者身上检测出的甲状腺结节概率更高，与很多因素相关，但＊重要的是女性自身容易诱发甲状腺结节，也很容易使得甲状腺结节癌变。具体有以下3点因素产生重大影响：①糖尿病在许多的检出病例中研究者发现了，女性患上糖尿病是导致甲状腺结节产生的独立危险因素，这是因为糖尿病搅乱了胰岛素的正常分泌，以及胰岛素/IGF－１信号通路出现异常导致的。信号转导通路或许是参与了TSH介导的甲状腺细胞增生，从而出现了甲状腺结节。②激素水平波动大女性进入了中年后，特别是50岁左右的女性，身体所产生的激素较少，或者说内分泌系统紊乱。处于围绝经期、绝经期和绝经后期的女性激素水平波动较大，雌激素的水平变化，可通过刺激甲状腺细胞上的受体影响T4的合成以及分泌，这样就促进了甲状腺细胞增殖形成了结节。高水平的TGAb、TPOAb会增加发生甲状腺结节的风险。③体重如果女性不常运动的话，又不控制饮食，可能会让体型变胖。BMI也是影响甲状腺结节发生的一个因素，女性在日常生活中不要吃太多高油、高糖、高脂的食品，控制体重，在合理的范围内，这样有利于避免甲状腺结节和甲状腺癌的产生。四、患了甲状腺癌要做手术吗？手术分为几种？甲状腺癌要不要做手术，首先要看是否出现了手术指征，原则上只要是出现了甲状腺癌就可以做手术。甲状腺癌的手术指征是出现了甲状腺癌有远处转移的迹象、没有相关的手术禁忌症，而且在患者的要求下，考虑到实施手术后可以给病人带来极大的效益，那么是可以进行手术的。这里需要提醒的是，肿瘤突破甲状腺被膜、局部不能彻底切除病灶和有远处转移的未分化癌的患者，是不能够进行手术的。治疗甲状腺癌的手术主要有以下2种方式：Ⅰ甲状腺切除这种手术的特点是要切除全部的甲状腺，达到彻底根治的目的，不过在实施手术的过程中，有可能会损伤喉部神经和甲状腺附近的组织。Ⅱ颈淋巴结清扫如果是有甲状腺结节出现转移的情况，可以使用这种手术方式，清扫的部位是气管，食管沟。有一个地方较少被清扫，是在颌下及颏下三角部位，因为甲状腺癌一般不会对此部位造成威胁，所以可以避免手术。五、甲状腺患者能吃什么？不能吃什么？①甲状腺癌饮食禁忌甲状腺癌患者＊好在医生的指导下去进行食物的摄入，在饮食中注意不要摄入太多碘盐，也要少吃碘盐量高的食物。平时要多喝水，不要喝咖啡和浓茶，这些会刺激到我们的胃肠道和甲状腺。然后少食用辣椒、葱等有辛辣味道的食物。烹饪食材的时候也不要选择油炸，否则食材吸入太多油影响疾病恢复。②甲状腺癌饮食推荐患者应当在日常生活中多吃一些芥菜，油菜，猕猴桃，芋艿，或者是适量地吃木耳、香菇、薏米、这些能对人体的免疫系统起到提高的作用。有的甲状腺癌患者会出现甲亢的症状，由于他们的新陈代谢速度会比常人快，可以在饮食中添入蛋类、牛奶、鱼虾等食物，避免代谢过快缺失某种营养元素，不利于身体恢复。六、总结甲状腺结节在一定条件下可以变成甲状腺癌，如果你检测出了甲状腺结节的话，要放宽心态。因为结节有良性和恶性这两种类型，良性的甲状腺结节应当根据医生的建议选择摘除或观察。恶性的甲状腺结节要尽可能摘除，避免变成甲状腺癌，进一步影响患者的健康。注.图文来自网络，如有侵权请联系删除。